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FICHE D’INSCRIPTION A IMPRIMER PUIS A COMPLETER YAGGA Ecole de Voile Face au 180 Bld des Océanides BP 142 44380 PORNICHET Tél : 02 40 61 59 30 yaggaclub@aol.com www.yagga-voile-pornichet.com Fiche inscription stage de voile Nom : Prénom : Age : Adresse : Code Postal : Ville : Tel : E.mail : Période du stage : Semaine du : au : Horaires : 10h -12h ou 14h -16h Support : Engagement : J'ai pris connaissance du règlement intérieur et des consignes de sécurité de l'école de voile affichées sur le tableau d'information. Je déclare également avoir connaissance des capacités requises à la pratique des activités de la base nautique et avoir signalé les problèmes spécifiques (asthmes, diabète….) J'atteste de mon aptitude ou celle de mon enfant à savoir nager (minimum 25 mètres si < 16 ans, 50 mètres si >16 ans). Autorisation parentale : Pour les mineurs, je soussigné, Monsieur, Madame : Père, mère, grands parents, tuteur, autre (préciser) autorise l'enfant : A pratiquer les activités de l'école de voile aux dates et heures indiquées ci-dessus. J'autorise les responsables à prendre toutes les dispositions qui s'imposent en cas d'accident survenant pendant la pratique du sport (traitement de 1ère urgence, hospitalisation) Je m'assure de la prise en charge de mon enfant par le responsable en début de cours. L'école de voile décline toute responsabilité pour tous les agissements du stagiaire et de leurs conséquences en dehors des heures d'activité. Coordonnées de la personne a prévenir en cas d'urgence : Monsieur, Madame : Tel : Date et mention lu et approuvé : Signature :
ECOLE DE VOILE PORNICHET
YAGGA Ecole de Voile Face au 180 Bld des Océanides BP 142 44380 PORNICHET Tél : 02 40 61 59 30 Fax : 02 40 15 26 23 yaggaclub@aol.com
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